24 марта - Международный день борьбы с депрессией. Мы обсудили с врачом-психотерапевтом Максимом Дубовцом вопросы, которые волнуют многих, но люди часто не знают, к кому с ними обратиться. Как распознать заболевание, чем мания отличается от приподнятого настроения, как правильно лечить депрессию, как понять, что ты выздоровел и что делать тем людям, близкие которых не верят, что они больны - об этом рассказал нам Максим Дубовец.
Максим Дубовец
- Максим, что такое депрессия?
- Депрессия - это общее понятие, в которое входит очень много заболеваний и расстройств. Первоначально очень долго за депрессией закреплялось ещё одно название: "псевдодеменция", то есть "ложное слабоумие".
- Каковы признаки депрессии, как её распознать?
- Депрессия определяется тем, что у человека снижено настроение, жизнедеятельность, когнитивные функции: внимание, память, сопоставление фактов, ему трудно читать книги; у него может нарушаться сон, может быть стойко выраженная тревога, тоска. Присутствует заторможенность, может наблюдаться снижение вкуса, обоняния, интереса к еде и вообще к каким-то своим потребностям. Снижаются социальные функции. Обязательно снижается либидо, о котором принято говорить, как об интересе к жизни, падает интерес к противоположному полу, то есть сексуальная активность. Иногда человек начинает больше курить, больше употреблять алкоголь, какие-то другие девиации у него проявляются. В худшем случае всё это сопровождается мыслями о нежелании жить или суицидальными, это два разных типа мыслей. И это всё длится не менее двух недель. Это уже повод обращения к врачу. Бывает депрессия, когда люди ходят чересчур весёлые, на подъёме, чёрный юмор у них обычно присутствует. Но при этом в глубине души они очень сильно страдают.
- Вы говорите о маниакально-депрессивном психозе, который характеризуется не только приступами депрессии, но и приступами мании? Я читала, что в таких "маниакальных" состояниях настроение скорее приподнятое. Но как человеку в таком случае понять, что с ним что-то не так?
- Бывает по-разному, бывает двухфазное состояние, бывает только депрессия или только мания. Мания - это патологически приподнятое настроение, и мы должны понимать, что это именно патологическое состояние и его обязательно нужно лечить. Как вычислить манию? Человек не просто в хорошем настроении. Он очень сильно загоняется, хватается за разные дела и не доводит их до конца, становится дурашливым безо всякого повода, совершает нелепые действия, думая, что это забавно или полезно, могут быть нелепые траты, это бывает довольно часто. Очень важный критерий - он перестаёт спать. У него прилив сил, он готов и ночью что-то делать. Но постепенно силы мозга, естественно, иссякают, у него может начаться раздражительная мания, когда он на фоне истощённой нервной системы может быть достаточно грубым, резким.
- В какой момент можно понять, что подавленность из-за каких-то внешних факторов переросла в депрессию?
- Есть два признака: это биологические последствия сниженного настроения и социальные. Или неизбежность их наступления. Например, у девочки-подростка снижено настроение, но она нормально учится. Можно, конечно, отвести её к психологу, а можно и не водить. А вот когда её когнитивка уже снижена настолько, что она не может учиться, её нужно брать за руку и вести к психотерапевту.
- Обязательно ли обращение к специалисту и как его выбрать? Опять же, есть вечная путаница - психолог, психотерапевт, психиатр. В какую дверь нужно постучать в первую очередь?
- Здесь нужно разделить: есть депрессия как заболевание, это маниакально-депрессивный психоз или клиническая депрессия. А есть депрессия как часть нашей жизни, реакция на внешние факторы, например, дистресс - реакция на стресс, плохое настроение в рамках невротических проблем, и тогда мы говорим о ней просто как о расстройстве, это невротическая депрессия. А бывает депрессия как симптом при других психических заболеваниях и расстройствах, к примеру, при шизофрении у человека тоже может быть плохое настроение и это уже не отдельное заболевание, а симптом шизофрении. Разобраться во всём этом может только специалист. И когда мы говорим о здоровье, это должен быть специалист-врач, это психиатр и психотерапевт. Если у психолога есть медицинское образование, он тоже может состояние человека определить, когда идёт речь о невротической депрессии и когда о клинической, которая сама вряд ли пройдёт без последствий, и в случае которой требуется другой подход и другое лечение.
- Обязательно ли при депрессии принимать какие-то препараты?
- Вы можете долгое время не принимать никакие препараты, более того, в большинстве случаев это плохое настроение пройдёт, но вероятность рецидива без приёма препаратов очень велика. Приём антидепрессантов и восстановление функций нервной системы на биологическом уровне снижают вероятность рецидива (даже при эндогенном заболевании) в 10 раз. И даже если речь идёт о невротической депрессии, которая пройдёт сама, вероятность того, что без препаратов в течение 10-15 месяцев эпизод повторится уже безо всякой причины, невероятно высока. Более того, фазы депрессии могут удлиняться, утяжеляться, и "светлые" промежутки становятся всё меньше и меньше. Это как раз проблема: очень часто у подростков, молодых людей, особенно девушек, пропускают первый депрессивный эпизод, потому что думают: эти подростки, у них вечно что-то с головой. И действительно, всё проходит, но потом ещё раз, ещё раз, ещё раз, и в 35-40 лет приходит психологически искалеченная женщина, а ты думаешь, если бы вовремя всё пролечили, может, и жизнь бы у неё сложилась по-другому, и она бы точно ко мне не пришла в столь тяжёлом невротическом состоянии.
- А почему вы выделили именно девушек? У них чаще бывает депрессия?
- Просто парней как минимум три раза в их жизни смотрит психиатр - на приписной и призывной комиссии. А с девушками часто бывает как, она сидит у себя в комнатке, из дома не выходит. И родители думают: главное, что не шляется нигде. А то, что у неё настроение плохое, так она просто тихая. А она не жалуется, у неё сил для этого нет, да и стыдно, знает, какая может быть реакция. И она может очень долго находиться в этом состоянии.
- Какие сопутствующие исследования может назначить психотерапевт или психиатр?
- Психиатр или психотерапевт - это в первую очередь врачи. Мы исследуем человека не только в психологическом смысле. Если ему требуется приём, допустим, витаминов, или исследование функций щитовидной железы или системы кортизольного обмена, тогда мы направляем на дополнительные анализы.
- При приёме лекарств нужна ли сопутствующая психотерапия?
- Давайте определимся, что такое психотерапия. Это способ помощи человеку, в первую очередь медицинской, через создание пациентом вместе с психотерапевтом новых нейросетей в головном мозге. Это как учить новый язык. Если человеку в данный момент нужно говорить на французском, это же не делает русский плохим, просто в одних обстоятельствах нужен один язык, а в других - другой. И он учит его и, что важно, учит сам при помощи преподавателя.
Оказывая медикаментозную помощь, мы тушим пожар, прибегая к психотерапии, мы клеим обои. В каких-то случаях пожар не такой сильный и обои можно клеить сразу. Но в большинстве случаев, когда речь идёт о тяжёлой депрессии, сначала нужно потушить огонь и только потом браться за обои. Сперва препараты, психотерапия может при этом присутствовать, но упор всё-таки на биологическую помощь. И только потом упор на психотерапевтическую помощь.
- Допустим, человек ответственный, пришёл к специалисту, пропил препараты, прошёл психотерапию. По каким признакам можно понять, что депрессия проходит?
- Не надо верить врачу, человек оценивает своё состояние сам. Было бы хорошо, если бы он вёл дневник, пролистав его, он сможет увидеть какие-то результаты. В идеале мы должны увидеть значительные улучшения самочувствия к концу второй недели приёма препаратов, но это довольно оптимистично. Это бывает в том случае, если мы с препаратом попали сразу в цель, оттитровали дозу как нужно, то есть грамотно её подняли.
Проявятся улучшения в поднятии настроения, снижении уровня тревожности, панические атаки, если они были, должны пойти на убыль, нормализуются мысли, они становятся более оптимистичными.
- Улучшается сон?
- Сон налаживается с первого дня приёма лекарств. Это важно, потому что сон - это лечение, время, когда накапливается мелатонин, ночью во сне и в темноте, когда мозг находится в специфическом состоянии, лекарства наиболее эффективны. При этом важно понимать, что мы налаживаем. Инсомния - это не только отсутствие сна, частые пробуждения по ночам, или ранние побуждения до звонка будильника, но это ещё и патологически длинный сон, больше 9 часов. Это всё должно пройти, только тогда лечение будет действенным.
- Через две недели, допустим, человеку стало легче. Важно ли при этом продолжать принимать препараты? Или можно отметить?
- Через две недели у человека ещё и желания такого не возникнет. Это обычно происходит к концу месяца, когда мы уже явно видим эффект. В этот момент мы можем оценить правильность дозы препарата, понять, работает он или нет. До этого мы вынуждены либо сильно поднимать дозу лекарства, либо отменять этот препарат. В этом сложность лечения депрессии, мы не можем знать изначально,какой препарат человеку будет комфортно принимать. К счастью, у нас есть выбор. ВОЗ нам рекомендует приём препарата не менее 18 месяцев.
- Всё-таки, когда и как нужно отменять лекарства?
- Отменяет, как и назначает, препараты исключительно врач. Вообще, прием антидепрессантов в нашей стране воспринимается как что-то стыдное, но это не так, а ещё вокруг приёма этих таблеток, есть масса мифов, которые не мешало бы развенчать.
- Как должен себя чувствовать здоровый человек. У него могут быть подавленные или приподнятые состояния?
- Конечно, бывает разное настроение. Более того, мы можем нормально воспринимать своё состояние во всём его репертуаре. Мы можем испытывать и отчаяние, и радость, и веселье, и грусть, и печаль, и счастье. Когда мы считаем, что нам должно быть только классно и хорошо, у нас могут появиться вторичные эмоции. Например, человек встаёт утром, и у него плохое настроение, ну бывает. И он начинает загоняться по этому поводу: "У меня плохо настроение, а должно быть хорошее", и настроение становится ещё хуже. Это вторичная эмоция. Человек пытается справиться с ней и не может, и действительно, с ней справиться нельзя, потому что для вторичной эмоции нет никаких причин.
Бывает и у здоровых людей циклотимия - более чем обычно выраженное колебание настроения. Но если человек здоров, он продуктивен, социализирован, полезен обществу и способен заботиться о себе.
- Что отвечать своим близким на замечания вроде: "выкинь это из головы", "возьми себя в руки", "займись делом, и всё наладится"? То есть в том случае, когда они не понимают, что это болезнь?
- С этим дело обстоит совсем плохо. Я приведу небольшую статистику: в РФ только 5 % врачей, не психиатров, при жалобах пациента на симптомы депрессии назначат ему грамотное лечение и отправят к психиатру или психотерапевту. Это ужасающая статистика. Она говорит о том, что наше понимание и представление о депрессии находится на примитивном уровне. "Биг фарма", то есть большие фармакологические компании, зарабатывают в нашей огромной стране столько же, сколько в Словении. И Россия не входит даже в десятку стран по количеству проданных антидепрессантов.
Проблемы две. Одна глобальная, на уровне страны, другая - локальная, у пациента, что ему конкретно сказать, например, маме. Если человек взрослый, он может лечиться у психиатра или психотерапевта самостоятельно, и к тому же бесплатно. Если человек - подросток, он может обратиться в социальную службу, и ему окажут помощь. Но не все подростки это понимают. Если мы говорим о том, что мама не видит в состоянии ребёнка проблему, то подростки ходят в школу, и там есть педколлектив, который должен распознать какие-то отклонения в поведении ребёнка. Но никто этим заниматься не хочет. Но у нас есть телефоны доверия, куда можно позвонить, специалисты объяснят всё ребёнку по пунктам и буквально за руку доведут либо до кабинета анонимной помощи, либо какой-то экстренной психологической помощи, это бесплатно. У нас в Омске создана целая структура. Не нужно думать, что это сложно, это просто. Вбиваете в поисковик "Психологическая помощь в Омске", и вам выпадут все телефоны. И это могут делать не только подростки, но и взрослые.
- А можно маму попросить поговорить с доктором?
- Можно, если она придёт. Но я могу по своему опыту сказать, если мама даже доходит до доктора, то у него в кабинете она со всем соглашается, но выйдя, остаётся при своём мнении. Поймите, весь жизненный опыт мамы говорит, что её ребёнок просто дурью мается, не было у него настоящих проблем, поэтому он с жиру бесится. Она выслушает доктора, увидит даже тест Бека, человека, который, по сути, придумал формат нынешней психотерапии и психиатрии, но останется на своих позициях.
- А встречались вам родители, которые всё-таки меняли своё мнение после визита к врачу?
- Такое тоже было. Нужно понимать, что это большая трагедия для родителей, они обычно начинают винить себя. Но дело не в том, что они плохие родители. Как бы они не воспитывали своего ребёнка, хорошо или плохо, ему в любом случае всегда будет о чём поговорить с психотерапевтом по поводу того, как воспитывали его папа и мама. Нужно понимать, что внутренние детские травмы требуются любому ребёнку для того, чтобы он двигался вперёд. Преодолевая внутреннюю трудность, он растёт. Травмы нужны для роста, а не для страданий. Так что в большинстве случаев депрессия ребёнка не имеет никакого отношения к родителям.
